לייעוץ משפטי בנושא רשלנות רפואית - 03-940-5454
לייעוץ משפטי בנושא רשלנות רפואית - 03-940-5454

קצבת ילד נכה / קצבת נכות לילד

file7181334521100

במאמר זה נספק מידע ראשוני אודות הזכאות לקצבת ילד נכה בביטוח לאומי, התנאים לקצבה, שיעור הקצבה ועוד.

קצבת ילד נכה בביטוח לאומי

הזכאות לקצבת ילד נכה בביטוח לאומי מוסדרת בתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), תש"ע-2010 אשר קובעות, בין היתר, את תנאי הזכאות ואת שיעורי הקצבה עבור ילדים שטרם מלאו להם 18 שנים.

תקנות הביטוח הלאומי הינן מורכבות מאוד, קשה לקרוא אותן ועוד יותר קשה להבין אותן. על כן, אין פלא שהורים רבים אינם מבינים מהן זכויותיהם או מה לטעון כשהם מגיעים לועדות רפואיות, וכך למרבה הצער, פעמים רבות ההורים אינם ממשים את מלוא זכאותם לקצבה עבור ילדם. במאמר זה ננסה לפשט את האמור בתקנות, כאשר כמובן שאין במאמר זה כדי להוות תחליף לייעוץ פרטני עם עו"ד הבקיא בתחום.

גובה סכום הקצבה – כללי

ככלל, בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה) עשויה לקום זכאות לקצבה חלקית (בשיעור של 50%), לקצבה מלאה (117%), ולקצבה מקסימלית בשיעור של 205% (המשולמת רק לילדים התלויים לחלוטין בזולת בכל שעות היממה).

 קצבת נכות לילד התלוי בעזרת הזולת

בהתאם לתקנות ילד התלוי בעזרת הזולת הינו ילד אשר מלאו לו 3 שנים ואשר כתוצאה מליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, תסמונת, תאונה או מום מלידה (להלן – ליקוי), הוא תלוי בעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיום.

פעולות היומיום אשר נבחנות הינן: ניידות עצמית בבית, לבישה, אכילה, רחצה והגיינה אישית. עבור כל פעולה כזו ניתן ניקוד מתאים בהתאם לרמת התפקוד, כאשר הניקוד משתנה בהתאם לחתך הגילאים (כך למשל ילד אשר אינו שולט על הסוגרים בגיל 3 יקבל ניקוד נמוך יותר מאשר ילד שאינו שלוט על הסוגרים בגיל 8).

בהתאם לניקוד המצטבר בכל תפקודי היומיום ייקבע האם הילד תלוי במידה רבה בעזרת הזולת ברוב שעות היממה (ילד התלוי בעזרת הזולת במידה רבה) ואז תשלום קצבה חלקית בשיעור של 50% או אם מדובר בילד התלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל שעות היממה (ילד התלוי לחלוטין בזולת) ואז תשלום הקצבה המירבית עפ"י חוק בשיעור של 205% מקצבת נכות מלאה.

כאשר עומדים בפני ועדה רפואית יש להציף את כל הקשיים של הילד ואם אפשר לגבות במסמכים רפואיים, דוחות תפקודיים מהגן או מבית הספר וכו'. כך למשל אם הילד מסוגל באופן עקרוני לאכול עם מזלג רק לאחר שמגישים לו את האוכל ונועצים את המזלג באוכל בשבילו – כך בדיוק יש להציג את הדברים, ולא ל"הסכים" עם רופא הועדה כי הילד עצמאי באכילה.

זכאות לקצבת נכות לילד הזקוק להשגחה קבועה של הזולת

מדובר בתיקון חקיקה מהשנים האחרונות בלבד, כאשר בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי, ילד הזקוק להשגחה קבועה של הזולת הינו ילד שמלאו לו 90 ימים, אשר בשל ליקוי, מחלה כרונית, בעיית התנהגות או הבנה לקויה של הילד, הוא זקוק לנוכחות של הזולת בקרבתו, כדי למנוע מצבי סיכון לעצמו או לאחרים וזאת באופן החורג במידה ניכרת מילדים בני גילו.

כך לדוגמא, ילדים שאובחנו עם ליקוי קוגנטיבי קל או עם ליקוי התנהגות או ADHD משמעותי או ליקוי נפשי עשויים להיות זכאיים לקצבה לפי סעיף זה. יש חשיבות רבה להצגת האבחונים הרפואיים, דוחות השמה ודוחות חינוכיים.

הקצבה המשולמת לילד הזקוק להשגחה קבועה של הזולת הינה קצבה חלקית בשיעור של 50%.

זכאות לקצבת נכות לילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד

 ילד שמלאו לו 90 ימים, אשר בשל מחלה כרונית קשה הוא זקוק לטיפול רפואי כמפורט בתוספת הראשונה לתקנות, יקבל קצבה מלאה (117%) [למעט בגין ס' 11(ב) ו-12 (ב) בגינם מוענת קצבת נכות חלקית (50%):

 (1) ילד הזקוק אחת לחודש, לפחות, לעירוי של אחד מאלה: דם, מוצרי דם, תחליפי דם, תכשירים נוגדי זיהום, ועירויים אחרים למטרות טיפול ממושך.

(2) ילד המקבל טיפול קבוע בדיאליזה או הזקוק באופן קבוע לצנתור שלפוחית השתן פעמיים ביום לפחות.

(3) ילד המקבל טיפול אימונוסופרסיבי קבוע ויומיומי לאחר השתלת איבר או מח עצמות, והכל לתקופה שלא תעלה על 3 שנים ממועד ההשתלה ובתקופה שבה סובל הילד ממחלה משנית ממושכת וקשה כתוצאה מהטיפול האמור.

(4) ילד הזקוק פעם בחודש לפחות לעירוי של תכשירים ציטוטוקסיים או המקבל טיפול בקרינה מייננת לפני או אחרי טיפול כירורגי בשל גידול ממאיר, והכל במשך תקופת הטיפול כאמור ובחצי השנה שלאחריה, וכן בתקופה שבה סובל הילד ממחלה ממושכת קבועה וקשה שנוצרה כתוצאה מטיפול כאמור.

(5) ילד הזקוק להזנה תוך ורידית או להזנה בזונדה טיפתית, או שבשל ליקוי גופני חמור כל האכלה שלו דרך הפה או בכל דרך אחרת נמשכת שעה אחת לפחות.

(6) ילד אשר בשל ליקוי גופני חמור יש לו אורטרוסטמיה, גסטרסוטומיה, גגונוסטומיה, קולוסטומיה או ציסטסטומיה ואשר רופא שהמוסד הסמיכו לכך קבע כי הוא זקוק לטיפול כאמור במשך שנה לפחות.

(7) ילד שיש לו דחף בלתי נשלט לאכילה, העוסק באופן כפייתי ומתמיד בחיפוש אחר מזון בלא אבחנה או התייחסות לטיב האוכל, והכל כתוצאה מהפרעה אורגנית מרכזית ברורה, עם ליקוי כרומוזומלי מוכח.

(8) ילד המקבל טיפול בחמצן ברוב שעות היממה או הסובל מטרכאוסטומיה.

(9) ילד הזקוק באופן קבוע, במשך חצי שנה לפחות, לשלושה מבין אלה עקב מחלה אחת או הזקוק לארבעה מבין אלה עקב שתי מחלות או יותר ובלבד שאין מדובר בטיפולים חופפים:

(א)  טיפול באינהלציות או משאפים פעמיים ביום לפחות;

(ב)   טיפול יומיומי באנטיביוטיקה או בקרדיוטונים או במשתנים או בנוגדי-פירכוסים או באימונוסופרסיה או במייצבי לחץ דם;

(ג)   פיזיוטרפיה יומיומית, בשל ליקוי גופני, לפי הוראת הרופא;

(ד)   מעקב במרפאת מומחים (תת-התמחות מתאימה למחלתו הכרונית של הילד), פעם אחת לפחות, בתקופה האמורה;

(ה)  אשפוז במוסד רפואי לרבות אשפוז יום ואשפוז בית (כאשר רופא או אחות מבקרים את הילד מדי יום), בשל ליקוי גופני, והכל למעט אשפוז בחדר מיון; לעניין זה, "אשפוז" – אשפוז במשך 30 ימים לפחות בחצי השנה שקדמה להגשת התביעה ובכל חצי שנה שלאחריה או אשפוז במשך 45 ימים בשנה;

(ו)   החלפת תחבושות וטיפול מקומי פעמיים ביום לפחות או שימוש בחליפת לחץ כאשר השטח הפגוע מהווה חמישית לפחות משטח הגוף;

(ז)   ילד הזקוק להשגחה קבועה של הזולת, כמשמעו בפרט (2) בתוספת השניה.

(10)     ילד הזקוק לטיפול והשגחה, בשל שבירות עצמות פתולוגיות או בשל דלקות כרוניות קשות בעצמות, שבעטיין חל איסור לבצע טיפול פזיוטרפי או טיפול שיקומי אחר.

(11)     (א)  ילד אשר בשל חוסר תפקוד מלא של שתי גפיים או בשל העדר של שתי גפיים זקוק באופן קבוע לשימוש במכשיר עזר;

(ב)   בשל תפקוד לקוי של שתי גפיים מתקשה במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילו בביצוע פעולות כגון עמידה, הליכה, אחיזת חפצים ואכילה. הערה: לילד הזכאי לקצבה לפי סעיף זה תשולם גמלה חלקית (50%). בהתאם לסעיף זה שהוכנס בשנים האחרונות, ילדים עם שיתוק מוחין (CP) אשר נקבע כי אינם תלויים בעזרת הזולת במרבית שעות היממה (כי הם בתפקוד גבוה יחסית) עדיין עשויים להיות זכאים לקצבה חלקית.

(12)     (א)  ילד אשר על פי הוראת רופא, זקוק לבדיקות דם שלא ניתן לבצען בבית, בתכיפות של אחת לשבוע במשך חצי שנה לפחות;

(ב)   ילד הנזקק באופן קבוע על פי הוראת רופא לבדיקות דם לפחות פעמיים ביום –

(1)    במהלך השנה הראשונה מהיום שבו אובחנה המחלה שבשלה הוא נזדקק לבדיקות כאמור, וזאת במטרה לסייע לילד ולמשפחתו בהסתגלות לטיפול;

(2)    לאחר תום השנה הראשונה כאמור, אם הוא נכנס למצבי סכנה קיצוניים עקב חוסר איסון מטבולי מתמשך הגורם לחמצת או לאיבוד הכרה בשל חוסר יכולתו לזהות סימני הזהרה מקדימים כתוצאה משינויים ברמות ריכוז הרכיבים בדם.

(13)     ילד, שמנהל השירותים הרפואיים במוסד או רופא שהוא הסמיכו לכך, קבע בהתייעצות עם מומחים בתחום, כי הוא זקוק לטיפול מיוחד, בשל מחלה או תסמונות נדירות וקשות, במידה המטילה עומס כבד ביותר על המשפחה; לעניין זה, "מחלה או תסמונת נדירה" – מחלה או תסמונת הקיימות ביחס של אחד, לכל היותר, בכל מאה אלף לידות חי.

קצבת נכות לילד עם עיכוב התפתחותי (בין גיל 3 חודשים לגיל 3 שנים)

 ילד באשר מלאו לו 90 ימים וטרם מלאו לו 3 שנים, אשר בשל עיכוב התפתחותי חמור אינו מסוגל לבצע את מרבית הפעולות ותנועות הראש, יהיה זכאי לקצבת ילד נכה מלאה (בשיעור של 117%). הזכאות על פי סעיף זה נמדדת בהתאם לתפקוד הילוד ביחס לקבוצת הגיל שלו, כאשר בהתאם לפעולות שהוא מסוגל או לא מסוגל לבצע ניתן ניקוד.

 קצבת נכות לילד הזקוק לנוכחות קבועה

 ילד אשר נקבע לגביו כי הוא זקוק לנוכחות קבועה יהיה זכאי לגמלת נכות מלאה (117%), וזאת במידה ובשל ליקוי רפואי חמור, מחלה כרונית קשה, הפרעת התנהגות חמורה או פיגור שכלי בינוני, חמור, או קשה – מתקיימים בו כל אלה:

 (א)      לא ניתן להשאירו בלא השגחה אפילו פרקי זמן קצרים והוא זקוק לנוכחות מתמדת של הזולת בשל אירועים רפואיים תכופים הדורשים טיפול מיידי של אדם אחר, הנובעים מהמחלה הקשה או מהליקוי, או בשל כך שבהשוואה לבני גילו הוא אינו מסוגל להבחין בגורמי סיכון מיידיים לו או לזולתו;

(ב)       קיימת בפועל השגחה ונוכחות מתמדת בכל שעות היום והלילה – בעת השהייה בבית, בדרך למסגרת החינוכית ובמסגרת החינוכית עצמה, או שקיימת זכאות שנקבעה לפי דין להשגחה או לנוכחות כאמור.

 לאבחונים בועדות ההשמה ובועדה לטיפול באנשים עם ליקוי שכלי במשרד הרווחה יש חשיבות רבה, וכך לדוגמא במידה ובאבחונים הרשמיים הללו נקבעה כי הילד מתפקד ברמת פיגור בינוני-קשה, הוא יהיה זכאי לקצבה מלאה לפי סעיף זה (וייתכן אף לקצבה גבוהה יותר אם הוא תלוי לחלוטין בזולת בכל פעולות היומיום).

 קצבת נכות לילד הזקוק לסיוע בתקשורת

 ילד שמלאו לו 3 שנים, הזקוק לסיוע בכל הקשור לתקשורת עם הזולת בשל העדר מוחלט של יכולת לתקשורת מילולית המקובלת בקרב בני גילו, יהיה זכאי לגמלה חלקית (50%).

 קצבת נכות לילד עם לקות שמיעה

 ילד עם ירידה קבועה בשמיעה בכל אחת מאוזניו של לפחות 45 דציבלים בתדירויות הדיבור (בלא תיקון) יהיה זכאי לקצבה מלאה (117%).

 ילד עם ירידה בשמיעה בכל אחת מאוזניו של 40 דציבלים לפחות בתדירויות הדיבור (בלא תיקון), הזקוק למכשירי שמיעה באופן קבוע והכל ממועד האבחון יהיה זכאי לקצבה חלקית (50%).

 קצבת נכות לילד עם ליקוי ראייה

 ילד שמלאו לו 90 ימים, שחדות הראייה בכל אחת מעיניו שווה או פחות מ-6/60, או ששדה הראייה בכל אחת מעיינו הוא פחות מ-º20 (הכל עם תיקון) והכל מרגע האבחון (להלן – ילד עם ירידה קבועה בראייה) יהיה זכאי לקצבה נכות מלאה (117%); לעניין זה יראו את חדות הראייה בעין שבה אבדן של –

(1)   שני רבעים עליונים של שדה הראייה, או יותר – כאילו היא נמוכה ב-2 דרגות מחדות הראייה שנמדדה באותה עין;

(2)   רבע תחתון של שדה הראייה או יותר – כאילו היא נמוכה ב-3 דרגות מחדות הראייה שנמדדה באותה עין;

(3)   2 רבעים תחתונים של שדה הראייה או יותר – כאילו היא נמוכה ב-6 דרגות מחדות הראייה שנמדדה באותה עין;

 קצבת נכות לילד עם אוטיזם או פסיכוזה

 ילד שמלאו לו 90 ימים, הסובל מליקוי כלשהו על הרצף האוטיסטי, היינו PDD או ASD לרבות PDD NOS ותסמונת אספרגר, או מפסיכוזה וכן ילד במצב פסיכיאטרי התנהגותי דומה לליקויים האמורים, יהיה זכאי לקצבה מקסימאלית בשיעור של 117%. יש לצרף אבחונים מסודרים מהרופאים הרלוואנטיים (פסיכיאטר, נוירולוג ילדים, התפתחות הילד).

 כך לדוגמא גם ילד אשר אובחן על הרצף האוטיסטי אך עם תפקוד גבוה מאוד ושאינו תלוי בזולת עדיין יהיה זכאי לקצבת ילד נכה.

פעמים רבות הרופאים בועדה בוחנים את הזכאות רק על פי תלותו של הילד בזולות בביצוע פעולות היומיום, בעוד שאם ישנם אבחונים עם ליקויי תקשורת הרי שיש לעמוד על קביעת הזכאות לקצבה בהתאם לסעיף זה.

לדוגמא, במהלך השנים האחרונות ייצגתי משפחות רבות לילדים עם תסמונת האיקס השביר (בתביעות רשלנות רפואית ובועדות של ביטוח לאומי) כאשר פעמים רבות תפקודו של הילד נבדק רק לפי הצורך שלו בעזרת הזולת ולכן ההורים קיבלו קיצבה חלקית בשיעור של 50%. אצל ילדים עם תסמונת האיקס השביר עשויה להופיע גם הפרעת תקשורת על הרצף האוטיסטי וככל שיש אבחון מסודר בעניין, הם יהיו זכאים לקצבה מלאה בשיעור של 117%.

 קצבת נכות לילד עם תסמונת דאון

לילד אשר אובחן עם תסמונת דאון קיימת זכאות אוטומאטית לקצבת נכות חלקית בשיעור של 50%. כמובן, שבמידה וקיימת זכאות לפי סעיפים אחרים ייתכן והילד יהיה זכאי לקצבה גבוהה יותר, אך בכל מקרה הוא לא יקבל פחות מ-50%.

כך למשל אם  לילד עם תסמונת דאון יש גם ליקויי תקשורת (מאפיינים אוטיסטיים) או ירידה בשמיעה או שהוא זקוקה לנוכחות קבועה הוא עשוי להיות זכאי לקצבת נכות מלאה (117%), ואם הילד תלוי לחלוטין בזולת הוא עשוי להיות זכאי לקצבה המירבית בשיעור של 205%.

 תשלום רטרואקטיבי של קצבת ילד נכה

 בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי ניתן לשלם קצבת נכות לילד נכה לתקופה של 12 חודשים שקדמו להגשת התביעה לכל היותר, כאשר מועד התשלום לא יקדם למועד שבו תועדו לראשונה התסמינים הכרוכים בליקוי .

 מה קורה לגבי קצבת ילד נכה לאחר גיל 18 ?

 במידה ולילד נכה שולמה קצבת ילד נכה טרם הגיעו לגיל 18 שנים, יימשך התשלום למשך 3 חודשים נוספים לאחר גיל 18, כאשר לאחר מכן תיפסק הקצבה. בגיל 18 במקרים המתאימים יש מקום להגיש תביעה לנכות כללית. מדובר בקצבה המשתלמת לפי קריטריונים שונים לחלוטין מזו של קצבת ילד נכה. כמו כן, בגיל 18, עשויה להיות קיימת זכאות לקצבת שירותים מיוחדים אשר לא קיימת לילדים מתחת לגיל 18.

 כל כמה זמן ניתן להגיש תביעה לקצבת ילד נכה ?

במידה ונדחתה תביעה לגמלת ילד נכה, רשאי התובע להגיש תביעה חדשה, ובלבד שחלפו 6 חודשים מהיום שבו נדחתה באחרונה תביעתו לגמלה. לתביעה חדשה זו יש לצרף אישור רפואי בדבר החמרה שחלה במצבו של הילד.

 תביעה להחמרת מצב ובדיקה מחדש ניתן להגיש במידה וחלפו לפחות 6 חודשים מהיום שניתנה ההחלטה שלפיה משתלמת גמלת ילד נכה, בצירוף אישור מרופא כי חלה החמרה במצבו של הילד. גם המוסד ראשי לבדוק מחדש את הזכאות לגמלה ושיעורה.

 ערעור על ועדה רפואית

על ועדה רפואית מדרג ראשון ניתן לערער לועדה רפואית לעררים אשר תבדוק את הילד מחדש, והיא יכולה לשנות את החלטת הועדה מדרג ראשון. לכן מומלץ לכל הורה לבחון את האפשרות לערער על קביעת החלטת הועדה הרפואית ולא להרים ידיים.

 על החלטת הועדה הרפואית לעררים ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה בשאלות משפטיות בלבד.

 קצבת ילד נכה ומימוש זכויות

 כפי שניתן לראות, הגשת תביעה לגמלת ילד נכה עשויה להיות תהליך לא פשוט המצריך ידע וניסיון. אני מקווה שסיפקתי עבורכם כלים ראשוניים לצורך בחינת זכאותכם לקצבה. ניתן כמובן להיעזר בעורך דין הבקיא בתחום לצורך מימוש זכויותיכם.

רשלנות רפואית בגין לידת ילד עם צרכים מיוחדים

במקרים שבהם מוגבלותו של הילד נגרמה כתוצאה ממעשה נזיקי (תאונה) או עקב רשלנות רפואית (למשל רשלנות רפואית בהריון או רשלנות רפואית בלידה) יש מקום לבחון קיומה של תביעת פיצויים.

 להערכת סיכויי התביעה ושוויה ניתן לפנות לעו"ד צור קשר בטל': 0544-485312 או בדוא"ל: rashlanut1@gmail.com.

לייעוץ ראשוני ללא התחייבות

להערכת סיכויי התביעה ושוויה ניתן לפנות לעו"ד אורי דלאל

054-4485312 rashlanut1@gmail.com

, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,
0